第363章 359卡维的邀请

第363章 359.卡维的邀请

【等改】

（五）肠内营养治疗期间血糖的监测及处理策略

过去20年的许多研究表明，低血糖和高血糖都与不良预后和病死率增加相关，符合u形曲线。2012和2017年荟萃分析结果提示，神经外科重症患者的血糖控制需要避免血糖过高或过低，血糖过高（&ent syndre，acs）［62］。

腹胀发生时建议根据iap调整肠内营养喂养方案：应每4~6小时监测1次iap。当iap 12~15 &nbsphg时，可以继续进行常规肠内营养；iap 16~20 &nbsphg时，应采用滋养型喂养；当 iap&p;gt;20 &nbsphg时，则应暂停肠内营养［56］。

2、grv：神经外科重症患者常规不需要进行grv的监测，但出现腹胀后应进行grv的监测，每4~6小时监测1次［43］。推荐方法：使用注射器抽吸法或胃超声监测法进行 grv监测认为，部分胃潴留引起的肠内营养中断是可以避免的，建议只有6 h内grv&p;gt;500 &nbspl时才暂停肠内营养，超过200 &nbspl仍可继续低速肠内喂养，以维持营养供应。喂养期间建议床头抬高 30°~45°并添加胃肠动力药，可改善胃排空和对肠内营养的耐受性。有6项探讨胃肠动力药物效果的rct研究，结果建议静脉注射红霉素为首选，通常剂量为100~250 &nbspg，每日3次，持续2~4 d；若有呕吐，则推荐静脉使用甲氧氯普胺，通常剂量为10 &nbspg，每日2~3次［43］。

3、其他处理：积极纠正电解质紊乱，增强肠道的蠕动减轻腹胀；尽早停用导致胃肠功能麻痹药物，如芬太尼、吗啡等影响肠蠕动的药物，改善胃排空和对肠内营养的耐受性。提高血白蛋白水平，减少肠道黏膜水肿；肠内营养时联合益生菌的使用，调节肠道菌群，减少腹泻腹胀等并发症的发生。另外还可辅以腹部按摩、肛管排气、胃肠减压、运动等干预措施。

推荐建议19：推荐测量腹围值或腹部深、浅触诊的方法作为神经外科重症患者常规评估腹胀的方法。

推荐建议20：神经外科重症患者发生腹胀后，推荐对患者进行iap监测及grv监测，每4~6小时监测一次。当iap 12~15 &nbsphg时，可以继续进行常规肠内营养；iap 16~20 &nbsphg时，应采用低速滋养型喂养；当iap&p;gt;20 &nbsphg时，则应暂停肠内营养。当grv超过200 &nbspl可低速肠内喂养，当grv&p;gt;500 &nbspl时应暂停肠内营养。

（七）肠内营养治疗期间腹泻的监测及处理策略

目前关于腹泻的定义没有统一标准，普遍根据排便频率、性状及量来进行判断。重症监护营养组织（critical care n）将其定义为24 h内出现3~5次排便或粪便量≥750 &nbspl。肠内营养相关性腹泻指的是患者在接受肠内营养治疗2 d后出现的腹泻。一般情况下，通过采取调整输入营养液的温度、降低营养液输入的量和浓度、控制输注速度、酌情使用止泻药物等措施后，患者的腹泻症状可以得到有效控制。

判断患者是否发生腹泻需要对粪便进行准确地评估，目前临床上应用布里斯托大便分类法（bristol stool fo scale，bsfs）、粪便视觉特征图表工具（the king′s of stool chart，ksc-tr）或hart腹泻计分法来进行腹泻评估。对可能导致腹泻的感染性或其他疾病，评估内容还应包括：腹部检查、排便量、粪便性状、粪便细菌培养、电解质检查、药物治疗的使用等。

bsfs是一种七分类的视觉性图表，从1型最硬的粪块到7型水样便一共包括7个类别，粪便等级被评为6或7分的患者即可被定义为发生腹泻［64］。

ksc-tr涵盖了腹泻的频率、稠度和重量特征，其中稠度分为4类（硬且成形、软且成形、疏松且不成形、液体样），重量分为3类（&p;lt;100 g、100~200 g、&p;gt;200 g），稠度x重量组合成12类情况并赋值，24 h内每次排便评估得分累积值&p;gt;15分，判断为腹泻［65］。

《中国危重症患者肠内营养治疗常见并发症预防管理专家共识（2021版）》推荐采用hart腹泻计分法腹泻评分表对9个分类进行赋值，其总分是当天每次排便的分数之和，每次排便均按此表进行评分，若24 h累计总分≥12分则判断为腹泻［66］。该表使用简单，目前是国内护理领域评估肠内营养患者腹泻情况最常用的工具。

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处理：肠内营养相关腹泻并发症由多因素造成，包括营养液的种类、肠内营养方式及途径、肠内营养开始及持续时间、肠内营养输注的速度与量、肠道应激反应、营养制剂被污染等。早期识别肠内营养并发腹泻的危险因素，建立防范或预警机制，从而进一步降低腹泻发生率，可以改善患者的临床结局［67］。

肠内营养相关腹泻的处理需医护共同制订临床决策，建立由医生、营养学专家、护士及药剂师组成的多学科营养支持团队，负责监测营养治疗患者的营养状况，可减少腹泻等并发症，并降低住院时间和医疗费用。

在肠内营养实践中，需严格遵守无菌操作流程，避免一次性物品的反复使用，污染肠内营养液。良好的手卫生习惯可降低肠内营养期间的细菌污染风险，从而降低腹泻的发生。对于神经外科重症患者，推荐采用肠内营养输注泵匀速输送的方式进行营养制剂喂养。以低剂量起始喂养，根据患者的耐受性，并遵循肠内营养序贯治疗逐步加量直至达到目标喂养量。推荐给予个体化适宜温度的营养液［68］。

不要因患者发生腹泻而自动中止肠内营养，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。建议当患者发生肠内营养相关腹泻时应密切观察患者的肠鸣音变化，排便的次数、性状和量等，根据耐受性评分进行分级管理。并通过纠正水电解质紊乱，改变喂养方式、改变蛋白质类型、增加膳食纤维摄入、补充外源性益生菌等选择合适的肠内营养方案，并根据相应的情况经验性使用止泻药物，最终达到恢复肠道功能的作用［56］。

推荐建议21：推荐使用腹泻评分图表工具对腹泻进行评估。

推荐建议22：肠内营养操作过程中应注意无菌操作原则，推荐使用胃肠营养泵进行匀速加温泵入。

推荐建议23：不建议单纯因为腹泻而暂停肠内营养使用，可采用低速喂养的方式，并针对病因进行止泻治疗。